Bestellformular – Überweisung

Bitte beachten Sie, dass es sich bei den mit "*" gekennzeichneten Feldern um Pflichtangaben handelt, welche wir zur Bearbeitung Ihrer Bestellung dringend benötigen!

Weiterhin bitte wir Sie zu beachten, dass wir 2 Werktage zur Bearbeitung der Bestellung benötigen. Danach können die Überweisungen mit der Versichertenkarte in der Praxis abgeholt werden.

Es ist zur Erstellung der Überweisung notwendig, dass die Fachrichtung des Arztes und der Besuchsgrund angegeben sind. Wir bitten um Verständnis, dass Überweisungen nur beibekannter Vordiagnostik ausgestellt werden können.

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1. Überweisung

Arztbezeichnung/Fachrichtung (z.B. Augenarzt, HNO, Chirurgie, ..)

Grund des Facharztbesuches (z.B. Sehminderung, Hörminderung, Kontrolle, ..)

2. Überweisung

Arztbezeichnung/Fachrichtung (z.B. Augenarzt, HNO, Chirurgie, ...)

Grund des Facharztbesuches (z.B. Sehminderung, Hörminderung, Kontrolle, ...)

Kassenwechsel

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